źródło:

 

Autorzy: Hideyuki Nushida ^{a) *}, Asuka Ito ^a), Hiromitsu Kurata ^{a) b)}, Hitomi Umemoto ^{a) c)}, Itsuo Tokunaga ^a), Hirofumi Iseki ^{a) b)}, Akiyoshi Nishimura ^a)

 

1. Zakład Medycyny Sądowej, Instytut Nauk Biomedycznych, Tokushima University Graduate School, Tokushima, Japonia

2. Oddział Medycyny Fizycznej, Szpital Nakazu-Yagi, Tokushima, Japonia

3. Wydział Wsparcia Edukacji Anatomicznej, Tokushima University Graduate School, Tokushima, Japonia

 

Nota wydawnicza dotycząca praw autorskich i praw pokrewnych Copyright © 2023 Elsevier B.V. Wszelkie prawa zastrzeżone. Od stycznia 2020 roku Elsevier stworzył centrum zasobów COVID-19 z bezpłatnymi informacjami w języku angielskim i mandaryńskim na temat nowego koronawirusa COVID-19. Centrum zasobów COVID-19 jest hostowane na Elsevier Connect, publicznej stronie internetowej firmy zawierającej wiadomości i informacje. Elsevier niniejszym udziela pozwolenia na natychmiastowe udostępnienie wszystkich swoich badań związanych z COVID-19, które są dostępne w centrum zasobów COVID-19 - w tym niniejszej treści badawczej - w PubMed Central i innych repozytoriach finansowanych ze środków publicznych, takich jak baza danych WHO COVID, z prawami do nieograniczonego ponownego wykorzystania i analiz badawczych w dowolnej formie i w dowolny sposób z podaniem oryginalnego źródła. Te uprawnienia są udzielane bezpłatnie przez Elsevier tak długo, jak długo centrum zasobów COVID-19 pozostaje aktywne.

 

Słowa kluczowe: zapalenie ogólnoustrojowe, myopericarditis (zapalenie mięśnia sercowego), COVID-19, szczepionki, nagła śmierć, autopsja.

 

Streszczenie

14-letnia japońska dziewczynka zmarła niespodziewanie 2 dni po otrzymaniu trzeciej dawki szczepionki BNT1262b2 mRNA COVID-19. Wyniki autopsji wykazały obrzęk zastoinowy płuc, nacieki limfocytów T i makrofagów w płucach, osierdziu, mięśniu sercowym lewego przedsionka i lewej komory, wątrobie, nerkach, żołądku, dwunastnicy, pęcherzu moczowym i przeponie. Ponieważ nie było poprzedzającej infekcji, alergii lub ekspozycji na toksyczność leku, u pacjenta rozpoznano poszczepienne zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wątroby, zapalenie nerek, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie mięśni. Chociaż żaden z tych typów zapalenia nie jest sam w sobie śmiertelny, arytmia jest według doniesień najczęstszą przyczyną śmierci u pacjentów z przedsionkowym zapaleniem mięśnia sercowego. W omawianym przypadku jako przyczynę niewydolności serca i zgonu przyjęto arytmię pochodzenia przedsionkowego. W nagłych zgonach poszczepiennych agresywne poszukiwania systemowe w autopsji i badania histologiczne obejmujące rozległe przekroje serca, w tym przedsionków, są nieodzowne.

1. Wstęp

Na całym wiecie są dostępne „szczepionki przeciwko chorobie koronawirusowej (COVID-19)”. Od czasu ich wprowadzenia zgłaszano zgony poszczepienne, a ich związek ze szczepionką został poddany badaniom sądowym [1,2]. Coraz częściej opisywano poszczepienne zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, przy czym u młodzieży płci męskiej obserwuje się większą częstość występowania zapalenia osierdzia o dobrym rokowaniu, natomiast u pacjentów w średnim wieku i starszych ciężkie zapalenie mięśnia sercowego występuje częściej. W tym niniejszym badaniu zgłaszamy przypadek autopsji 14-letniej dziewczynki, która zmarła niespodziewanie 2 dni po otrzymaniu trzeciej dawki BNT1262b2 mRNA szczepionki przeciwko COVID-19.

 

2. Opis przypadku

Czternastoletnia japońska dziewczynka otrzymała trzecią dawkę szczepionki BNT1262b2 mRNA COVID-19 szczepionki/Pfizer (Comirnaty®) dnia 10 sierpnia 2022 roku. Pomimo historii dysregulacji ortostatycznej była z natury zdrowa i aktywnie działała w swojej gimnazjalnej drużynie sportowej. Dzień po szczepieniu wystąpiła u niej gorączka 37,9 ^◦C, która ustąpiła do tego samego wieczora.

Jej siostra, która spała z nią tej nocy, zgłosiła, że obudziła się na krótko, ponieważ miała trudności z oddychaniem, rozmawiała z siostrą i wkrótce potem poszła spać. Następnego dnia rano jej matka zauważyła, że pacjentka nie oddycha i ma blady wygląd, i natychmiast wezwała karetkę. Gdy załoga karetki przybyła do ich domu pacjentka była w stanie zatrzymania krążenia, a próby zastosowania zaawansowanych metod podtrzymywania życia były nieskuteczne. Zmarła 45 h po trzecim szczepieniu. Po podaniu pierwszej dawki szczepionki 12 września 2021 roku, miała ból ramienia bez gorączki. Dzień po drugiej dawce 3 października 2021 roku opuściła zajęcia szkolne, ponieważ miała gorączkę poniżej 38 ^◦C. Wszystkie trzy szczepionki zostały wyprodukowane przez firmę Pfizer.

 

2.1. Wyniki autopsji

Zmarła pacjentka miał a154 cm wzrostu i ważyła 43 kg. Ciało pacjentki wykazywało normalny rozwój i odżywienie w stosunku do jej wieku. Nie zaobserwowano żadnych powierzchownych obrażeń, z wyjątkiem śladów po iniekcjach w ramach ratownictwa medycznego. Nie zaobserwowano krwawienia wybroczynowego w spojówce. Jej serce ważyło 192 g (normalna waga, 241,92 ± 42,88 g) [3] i zawierało ciemno-czerwoną płynną krew (21 g po stronie lewej i 110 g po stronie prawej). Serce nie wykazywało zwyrodnienia ani blizny na zewnętrznej powierzchni brutto lub przekrojach.

Płuco lewe ważyło 424 g (masa prawidłowa, 349,78 ± 143,69 g) [3], natomiast płuco prawe ważyło 471 g (masa prawidłowa, 396,28 ± 190,63 g) [3]. W przekroju poprzecznym oba płuca wykazywały znaczny obrzęk i przekrwienie.

Badanie ilościowe antygenu COVID-19 wykonane przy użyciu wymazu z nosogardzieli pobranego przed sekcją i dało wynik ujemny. Surowica pobrana podczas autopsji była negatywna dla adenowirusa, cytomegalowirusa, wirusa grypy (A, B), oddechowego wirusa syncytialnego, wirusa Epsteina-Barr, enterowirusa (70, 71), parwowirusa i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV – przyp. tłum.). Badania ilościowe na obecność antygenu COVID-19 przy użyciu wymazów z nosogardła dały wynik ujemny. Wyniki testów łańcuchowej reakcji polimerazy wykonanych dla COVID-19 przy użyciu wymazów z płuc, serca, wątroby, nerek, żołądka, dwunastnicy, przepony i mózgu po utrwaleniu w formalinie były również negatywne. Krew z autopsji była badana pod kątem toksyczności leku przy użyciu LC-MS/MS, a wyniki były negatywne.

 

2.2. Wyniki badań histologicznych

Narządy poddane autopsji zbadano histologicznie, skupiając się w szczególności na wyciętym sercu, przedniej i tylnej ścianie lewego i prawego przedsionka oraz komory, przegrodzie międzyprzedsionkowej, przegrodzie międzykomorowej, węźle zatokowym oraz węźle przedsionkowo-komorowym. Próbki tkanek utrwalano w buforowanej fosforanami formalinie i osadzano w parafinie. Wycinki parafinowe o grubości 5 μm były następnie barwione hematoksyliną i eozyną.

Nacieki komórkowe z limfocytów, w tym eozynofili, obserwowano w płucach, osierdziu obu przedsionków i przyległym mięśniu sercowym, wątrobie, nerkach, żołądku, dwunastnicy i przeponie (ryc. 1), a łagodne nacieki komórkowe obserwowano także w osierdziu prawej komory. W mózgu stwierdzono przekrwienie. W hipokampie obserwowano niewielki naciek limfocytalny. W hipokampie obserwowano niewielki naciek limfocytalny. Immunobarwienie przeciwciałem anty-CD3 (Dako 1:200) (ryc. 1) i przeciwciałem anty-CD68 (Dako 1:200) (ryc. 1) wykazało, że większość komórek naciekających stanowiły limfocyty T i makrofagi.

 

 

Ryc. 1.

Histopatologia serca (lewy przedsionek), płuc, wątroby, nerek, przepony, żołądka, dwunastnicy i pęcherza moczowego. Wszystkie obrazy mają powiększenie × 200. HE: Barwienie hematoksyliną i eozyną pokazujące nacieki limfocytarne. CD3: Barwienie immunohistochemiczne dla CD3 pokazujące komórki zapalne, w tym CD3-pozytywne komórki T. CD68: Immunohistochemiczne barwienie dla CD68 pokazuje komórki naciekające obejmują makrofagi.

 

 

2.3. Analiza biochemiczna

Badania laboratoryjne wykazały podwyższone przeciwciało SARS-CoV-2 (43600 U/mL, norma poniżej 0,80), podwyższoną IL-6 (226 pg/mL, norma ≦4,0), nieznacznie podwyższone białko C-reaktywne (0,910 mg/mL). IgE (30,8 IU/mL, norma ≦170) i C3 (126 mg/dl, norma 86-160) były w granicach normalnego zakresu. Analiza biochemiczna została wykonana przez SRL, Inc. (Tokio, Japonia).

2.4. Diagnoza

Rozpoznanie zapalenia wielonarządowego związanego ze szczepionką postawiono na podstawie braku infekcji bakteryjnej lub wirusowej, braku wywiadu sugerującego chorobę autoimmunologiczną, braku reakcji alergicznej i braku ekspozycji na leki inne niż szczepionka. Zapalenie mięśnia sercowego jest formą zapalenia wielonarządowego. Chociaż zapalenie płuc jest zaangażowane, samo zapalenie płuc rzadko jest przyczyną nagłej śmierci, a obecność makrofagów obładowanych erytrocytami, jak również obrzęk zastoinowy płuc w badaniu histologicznym sugerowały oznaki niewydolności serca z poprzedniego dnia. Chociaż zakres zapalenia był stosunkowo wąski, obecność ognisk skupionych na przedsionkach i duszność to ustalenia nasuwające podejrzenie niewydolności serca na kilka godzin przed śmiercią. Doprowadziło to do rozpoznania, że przyczyną śmierci było szczepionkowe zapalenie mięśnia sercowego, które doprowadziło do ciężkich zaburzeń rytmu i postępującej niewydolności serca.

3. Dyskusja

3.1. Zgon po szczepieniu COVID-19

Rozwój szczepionki i jej powszechne stosowanie to kluczowe elementy walki z pandemią COVID-19. Szczepionka COVID-19 jest obecnie stosowana na całym świecie i przyczyniła się do powstrzymania pandemii. Problemem były jednak zdarzenia niepożądane wywołane przez szczepionki. Przeprowadzono badania sądowe w celu oceny związku między szczepieniem a zgonem w przypadkach zgonów poszczepiennych [1], [2], [4]. Większość tych przypadków była negatywnie związana ze szczepieniem, jednak anafilaksja, immunotrombocytopenia wywołana szczepionką, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia zostały wymienione jako mające podejrzany związek ze szczepieniem i zgonem poszczepiennym [2], [4]. Murata i wsp. również opisali cztery przypadki zgonu po szczepieniu, w których jedynymi wynikami autopsji były przekrwienia narządów, bez dowodów na zapalenie mięśnia sercowego. Analiza RNA krwi wykazała, że degranulacja neutrofilów i sygnalizacja cytokin były podwyższone w grupie kontrolnej, co doprowadziło ich do wniosku, że zgony były spowodowane burzą cytokinową [5].

 

3.2. Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia po szczepieniu COVID-19

Doniesienia o zapaleniu mięśnia sercowego i osierdzia po szczepieniu COVID-19 wzrosły od czasu doniesienia Alberta i wsp. [6]. Częstotliwość występowania zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia odnotowano w amerykańskim badaniu wojskowym obejmującym 23 przypadki zapalenia mięśnia sercowego na 2 800 000 osób w średnim wieku 25 lat, wszystkich mężczyzn, bez zgonów [7]. W 40 amerykańskich szpitalach odnotowano 20 przypadków na 2 000 287 z zapaleniem mięśnia sercowego i 37 przypadków na 2 000 287 z zapaleniem osierdzia; w obu grupach dominowali mężczyźni, średni wiek zachorowania wynosił 36 lat w przypadku zapalenia mięśnia sercowego i 59 lat w przypadku zapalenia osierdzia, nie odnotowano zgonów w żadnej z grup [8]. W nordyckim badaniu kohortowym odnotowano, że zapalenie mięśnia sercowego wystąpiło u 1 077 na 23 122 522 pacjentów, a zapalenie osierdzia u 1 149 na 23 122 522 pacjentów; oba przypadki były częstsze u młodych mężczyzn w wieku 16-24 lat i najczęściej występowały po drugim szczepieniu [9]. Zatem poszczepienne zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia miały częstość występowania odpowiednio 0,0008-0,0047% i 0,0019-0,0050%. Choć zwykle łagodne, stany te mogą wystąpić; jednak ciężkie przypadki skutkujące śmiercią są rzadkie. Według stanu na wrzesień 2022 roku liczba odbiorców szczepionki COVID-19 w Japonii wynosiła około 103 miliony dla drugiej dawki i 82 miliony dla trzeciej dawki [10]. Na podstawie powyższego raportu po szczepieniu w Japonii wystąpiło co najmniej 800 przypadków zapalenia mięśnia sercowego i około 1500 przypadków zapalenia osierdzia. Ponieważ donosi się, że częstość występowania zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia jest większa w przypadku drugiej dawki szczepionki niż w przypadku pierwszej [11], trzecia dawka szczepionki prawdopodobnie jeszcze bardziej zwiększy częstość występowania choroby.

Mechanizm, w którym szczepionka COVID-19 powoduje zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, jest niejasny; zaproponowano jednak kilka hipotez. W szczepionce tej mRNA powoduje modyfikacje nukleozydu w celu zmniejszenia jego antygenowości. U niektórych osób mRNA jest rozpoznawane jako antygen, co powoduje aktywację kaskad zapalnych i szlaków immunologicznych; w takich przypadkach zapalenie mięśnia sercowego występuje jako część ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej [12], [13]. Niektórzy badacze wysunęli również hipotezę, że u niektórych pacjentów białko kolca wirusa COVID-19 i nieznane białko w mięśniu sercowym są molekularnymi mimikami i że szczepionka wywołuje przeciwciała, które uszkadzają mięsień sercowy [14], [15]. Inni wysunęli hipotezę, że receptor enzymu konwertującego angiotensynę 2 miocytów wiąże się z glikoproteiną mRNA szczepionki i powoduje nadwrażliwość miocytów [16].

Opisano wiele cech histologicznych zapalenia mięśnia sercowego po szczepieniu COVID-19, takich jak naciek komórek zapalnych, w tym głównie limfocytów T i makrofagów, przemieszany z obecnością eozynofili [2], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Obserwowano również nacieki neutrofilowe [17], [19], pojawienie się komórek tucznych [2], martwicę miocytów [18] oraz współistnienie pasm skurczowych [17], [19]. Wyniki te są zgodne z naszymi obserwacjami nacieków komórkowych zdominowanych przez limfocyty T i makrofagi, mieszanych z komórkami eozynofilowymi, ale nie są charakterystyczne dla poszczepiennego zapalenia mięśnia sercowego. Mówi się, że komórki eozynofilowe pojawiają się w zapaleniu mięśnia sercowego w następstwie reakcji nadwrażliwości na leki lub inne substancje [22], a na inne cechy histologiczne wpływają również choroby serca, takie jak niedokrwienie mięśnia sercowego i niedomykalność zastawki mitralnej przed szczepieniem, a także przebieg choroby prowadzący do zgonu [2], [21]. W omawianym przypadku u pacjenta stwierdzono podobny naciek komórek zapalnych w mięśniu sercowym, a także w płucach, wątrobie, nerkach, żołądku, dwunastnicy, przeponie i mózgu, co wskazuje na ogólnoustrojowy stan zapalny. Doniesienia o degranulacji neutrofili i podwyższonej sygnalizacji cytokin w sekwencjach RNA zgonów poszczepiennych również sugerowały, że poszczepienne podwyższenie cytokin wyzwala ogólnoustrojowy stan zapalny [3]. Jest to zgodne ze wzrostem liczby limfocytów w wyniku degranulacji neutrofili i wzrostem cytokin. Czynniki te mogą również tłumaczyć gorączkę, złe samopoczucie i bóle stawów, które są częstymi działaniami niepożądanymi po szczepieniu.

 

3.3. Zgon z powodu zapalenia mięśnia przedsionka i osierdzia

W naszym przypadku stan zapalny serca występował przede wszystkim w obustronnych przedsionkach. Zgony z powodu zapalenia mięśnia sercowego są często spowodowane niewydolnością serca wynikającą z rozległego uszkodzenia mięśnia sercowego, w tym komór [20]. W przeszłości odnotowano trzy zgony z powodu zapalenia mięśnia sercowego w samych przedsionkach, z których wszystkie uznano za zgony z powodu arytmii spowodowanych rozszerzeniem się zapalenia na układ przewodzenia bodźców, co skutkowało niewydolnością serca [17], [23], [24]. W rutynowej autopsji rzadko wycina się przedsionki do badania histologicznego serca, a często bada się tylko komory. Jednak podczas badania przyczyny zgonu w przypadkach nagłej śmierci, takich jak opisywany przypadek, zwraca się uwagę, że w przypadku braku rażących zmian badanie histologiczne samych komór może zwiększyć ryzyko przeoczenia zmian ograniczonych do przedsionków [19], [23], [24]. Pełne badanie histologiczne serca, w tym przedsionków, jest ważne przy braku oczywistej, rażącej przyczyny zgonu w czasie autopsji.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy deklarują, że nie mają żadnych znanych konkurencyjnych interesów finansowych ani relacji osobistych, które mogłyby wpływać na wyniki przedstawione w niniejszej pracy.

 

Przypisy

1. Edler C., Klein A., Schröder A.S., Sperhake J.P., Ondruschka B. Deaths associated with newly launched SARS-CoV-2 vaccination (Comirnaty®) Legal Med. 2021;51[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

2. Schneider J., Sottmann L., Greinacher A., Hagen M., Kasper H.U., Kuhnen C., Schlepper S., Schmidt S., Schulz R., Thiele T., Thomas C., Schmeling A. Postmortem investigation of fatalities following vaccination with COVID-19 vaccines. Int J Legal Med. 2021;135:2335–2345. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. Yeo A., Kuek B., Lau M., Tan S.R., Chan S. Post COVID-19 vaccine deaths – Singapore’s early experience. Forensic Sci Int. 2022;332:11199. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4. Planning and Investigation Committee of the Japanese Society of Legal Medicine. Weights and sizes of internal organs measured in forensic autopsy cases from 2009 to 2013 in Japan. (in Japanese). Questionnaire research performed by the Japanese society of legal medicine. 2015, URL:http://www.jslm.jp/problem/zouki.pdf.

5. Murata K, Nakao N, Ishiuchi N, Fukui T, Katsuya N, Fukumoto W, Oka H, Yoshikawa N, Nagao T, Namera A, Kakimoto N, Oue N, Awai K, Yoshimoto K, Nagao M. Four cases of cytokine storm after COVID-19 vaccination: Case report. Front Immunol 13:967226. doi:10.3389/fimmu.2022.967226. [PMC free article] [PubMed]

6. Albert E., Aurigemma G., Saucedo J., Gerson D.S. Myocarditis following COVID-19 vaccination. Radiol Case Report. 2021;16:2142–2145. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

7. Montgomery J., Ryan M., Engler R., Hoffman D., McClenathan B., Collins L., Loran D., Hrncir D., Herring K., Platzer M., Adams N., Sanou A., Cooper L.T. Myocarditis following immunization with mRNA COVID-19 vaccines in members of the US military. JAMA Cardiol. 2021;6(10):1202–1206. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Diaz G.A., Parsons G.T., Gering S.K., Meier A.R., Huchinson I.V., Robicsek A. Myocarditis and pericarditis after vaccination for COVID-19. JAMA. 2021;326(12):1210–1212. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

9. Karlstad O., Hovi P., Husby A., Härkänen T., Selmer R.M., Pihlström N., Hansen J.V., Nohynek H., Gunnes N., Sundström A., Wohlfahrt J., Nieminen T.A., Grünewald M., Gulseth H.L., Hviid A., Ljung R. SARS-CoV-2 vaccination and myocarditis in a Nordic cohort study of 23 million residents. JAMA Cardiol. 2022;7(6):600–612. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

10. COVID-19 Vaccines. Ongoing topics. Prime minister of Japan and his cabinet. https://japan.kantei.go.jp/ongoingtopics/vaccine.html/ (accessed 2022-9-9).

11. Bozkurt B., Kamat I., Hotez J. Myocarditis with COVID-19 mRNA vaccines. Circulation. 2021;144(6):471–484. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

12. Karikó K., Buckstein M., Ni H., Weissman D. Suppression of RNA recognition by Toll-like receptors: the impact of nucleoside modification and the evolutionary origin of RNA. Immunity. 2005;23(2):165–175. [PubMed] [Google Scholar]

13. Caso F., Costa L., Ruscitti P., Navarini L., Puente A.D., Giacomelli R., Scarpa R. Could Sars-coronavirus-2 trigger autoimmune and/or autoinflammatory mechanisms in genetically predisposed subjects? Autoimmun Rev. 2020;19(5) [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

14. Segal Y., Shoenfeld Y. Vaccine-induced autoimmunity: the role of molecular mimicry and immune crossreaction. Cell Mol Immunol. 2018;15:586–594. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

15. Larsen K., Ammirati E., Cooper L.T., Hong K.N., Saponara G., Couri D., Cereda A., Procopio A., Cavalotti C., Oliva F., Sanna T., Ciconte V.A., Onyango G., Holmes D.R., Borgeson D.D. Myocarditis after BNT162b2 and mRNA-1273 vaccination. Circulation. 2021;144:506–508. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

16. Choi S., Lee S., Seo J.W., Kim M.J., Jeon Y.H., Park J.H., Lee J.K., Yeo N.S. Myocarditis-induced sudden death after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination in Korea: Case report focusing on histopathological findings. J Korean Med Sci. 2021;36(40):e286. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

17. Verma K.A., Lavine K.J., Lin C.Y. Myocarditis after Covid-19 mRNA vaccination. N Engl J Med. 2021;385:1332–1334. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

18. Ameratunga R., Woon S.T., Sheppard M.N., Garland J., Ondruschka B., Wong C.X., Stewart R.A.H., Tatley M., Stables S.R., Tse R.D. First identified case of fatal fulminant necrotizing eosinophilic myocarditis following the initial dose of the Pfizer-BioNTech mRNA COVID-19 vaccine (BNT162b2, Comirnaty): an extremely rare idiosyncratic hypersensitivity reaction. J Clin Immunol. 2022;42:441–447. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

19. Gill J.R., Tashjian R., Duncanson E. Autopsy histopathologic cardiac findings in 2 adolescents following the second COVID-19 vaccine dose. Arch Pathol Lab Med. 2022;146(8):925–929. [PubMed] [Google Scholar]

20. Kazama S., Okumura T., Kimura Y., Ito R., Araki T., Mizutani T., Oishi H., Kuwayama T., Hiraiwa H., Kondo T., Morimoto R., Saeki T., Murohara T. Biopsy-proven fulminant myocarditis requiring mechanical circulatory support following COVID-19 mRNA vaccination. CJC Open. 2022;4:501–505. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

21. Hoshino N., Yanase M., Ichiyasu T., Kuwahara K., Kawai H., Muramatsu T., Ishii H., Tsukamoto T., Morimoto S., Izawa H. An autopsy case report of fulminant myocarditis: Following mRNA COVID-19 vaccination. J Cardiol Cases. 2022;26(6):391–394. doi: 10.1016/j.jccase.2022.06.006. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Ali A.M.A., Straatman L.P., Allard M.F., Ignaszewski A.P. Eosinophilic myocarditis: Case series and review of literature. Can J Cardiol. 2006;22(14):1233–1237. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

23. Tse R., Garland J., Kesha K., Triggs Y., Modahl L., Milne D., Yap Z., Stables S. A rare case of isolated atrial myocarditis causing death with no postmortem computed tomography scan correlation. Am J Forensic Med Pathol. 2018;39(2):123–125. [PubMed] [Google Scholar]

24. Duffy M., O’Connor K., Milne D., Ondruschka B., Tse R., Garland J. Isolated atrial neutrophilic myocarditis: A rare cause of death and potential “blind spot” for postmortem computed tomography and postmortem examination. Am J Forensic Med Pathol. 2022;43(1):73–75. [PubMed] [Google Scholar]